Bij voorkeur vóór uw eerste afspraak onderstaand inschrijfformulier uitdraaien, invullen, inscannen en e-mailen aan info@fysiotherapierobmars of naar de eerste afspraak meenemen, tezamen met een geldig identiteitsbewijs (identiteitskaart, paspoort, rijbewijs) en een handdoek. INSCHRIJFFORMULIER FYSIOTHERAPIEBSN nummer: _____________________ Geboortedatum: ___________ Achternaam : _____________________ Tussenvoegsels: ___________ Roepnaam : _____________________ Voorletters : _____________ Straat : _____________________ Huisnummer: _____________ Telefoon : Privé: ________________ Mobiel : _________________ E-mail adres : _____________________ Beroep: __________________ Sport : _____________________ Hoe komt u aan onze naam : _____________________ Wilt u nieuwsbrieven ontvangen : ja/nee Heeft u dit kalenderjaar fysiotherapie bij een collega gehad: ja/nee, Hoeveel behandelingen:______ Heeft u een verwijsbrief (niet noodzakelijk): ja/nee Als u een verwijsbrief heeft, sturen wij altijd een behandelverslag aan de verwijzend arts/specialist. Akkoord: ja/nee/n.v.t. Naam verwijzend arts/specialist: n.v.t./dhr/mw.: __________ Indien het een post-operatieve behandeling betreft, Datum operatie: _________ Datum ontslag ziekenhuis: ____ Wij zijn contractueel verplicht behandelinformatie te leveren aan zorgverzekeraar en/of huisarts. Als u dit niet wenst, doen wij dit niet. Akkoord: ja/nee Indien u bij verhindering tenminste 24 uur van tevoren afzegt, wordt de gereserveerde tijd niet in rekening gebracht. Als u een aanvullende verzekering heeft, kunt u een niet nagekomen of te laat afgezegde afspraak niet declareren bij uw zorgverzekeraar. Gelezen: ja/nee Om uw privacy niet te schenden zijn wij bij wet (AVG*) sinds 25 mei 2018 verplicht voor het vastleggen, verwerken en delen van uw persoonlijke en behandelgegevens (dossier **) uw uitdrukkelijke toestemming en handtekening te vragen. Het is niet verplicht, maar in uw eigen belang de wet te ondersteunen, anders kunnen wij in principe géén enkele behandeling starten, omdat wij uw persoonlijke en behandelgegevens niet zonder uw toestemming mogen opslaan en verwerken. Hierdoor kunnen wij bijvoorbeeld ook geen rekening aan uzelf of uw verzekeraar sturen. Wij gaan met de uiterste zorgvuldigheid om met uw gegevens en verstrekken uw gegevens - met uitzondering van zorgverzekeraar en/of huisarts - niet aan derden. Voor verdere informatie over hoe wij met uw gegevens omgaan, verwijzen wij u naar de privacyverklaring op onze website. Een exemplaar van de privacyverklaring verstrekken wij graag. Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met de verwerking van mijn persoons- en behandelgegevens volgens de privacyverklaring van Fysiotherapie Rob Mars Schagen, datum, ………………….. naam: ……………………… ondertekening: ……………………. |
Fysiotherapie Rob Mars in Schagen:Specialist in de behandeling van rugklachten, reumatische aandoeningen en artrose. | ||
ContactFysiotherapie Rob Mars | Waar vindt u ons?
| Veel gestelde vragenWelke aandoeningen behandelt Fysiotherapie Rob Mars in Schagen? Mogelijkheden sportfysiotherapie in Schagen? Wat zijn de tarieven en vergoedingen? |
Rugklachten behandelen in Schagen? | Medical taping in Schagen | Fysiotherapie Schagen | Fysiotherapeut Schagen Oedeemtherapie Schagen | Oncologische fysiotherapie Schagen | Longrevalidatie Schagen | Dry Needling Schagen | Behandeling Claudicatio (etalagebenen) in SchagenEnkelklachten Schagen |