Bij voorkeur vóór uw eerste afspraak onderstaand inschrijfformulier uitdraaien, invullen, inscannen en e-mailen aan info@fysiotherapierobmars of naar de eerste afspraak meenemen, tezamen met een geldig identiteitsbewijs (identiteitskaart, paspoort, rijbewijs) en een handdoek. 
 

INSCHRIJFFORMULIER FYSIOTHERAPIE

BSN nummer: _____________________              Geboortedatum: ___________

Achternaam  : _____________________             Tussenvoegsels: ___________

Roepnaam    : _____________________              Voorletters    : _____________
Woonplaats  : _____________________              Postcode      :______________

Straat           : _____________________              Huisnummer: _____________

Telefoon       : Privé: ________________            Mobiel : _________________

E-mail adres : _____________________              Beroep: __________________

Sport            : _____________________               
Allergie: ja/nee, zo ja waarvoor: ______________________________________

Hoe komt u aan onze naam           : _____________________            

Wilt u nieuwsbrieven ontvangen     : ja/nee                  

Heeft u dit kalenderjaar fysiotherapie bij een collega gehad: ja/nee, Hoeveel behandelingen:______

Heeft u een verwijsbrief (niet noodzakelijk): ja/nee

Als u een verwijsbrief heeft, sturen wij altijd een behandelverslag

aan de verwijzend arts/specialist.   Akkoord: ja/nee/n.v.t.

Naam verwijzend arts/specialist: n.v.t./dhr/mw.: __________                

Indien het een post-operatieve behandeling betreft, Datum operatie: _________

Datum ontslag ziekenhuis: ____

Wij zijn contractueel verplicht behandelinformatie te leveren aan zorgverzekeraar en/of huisarts. Als u dit niet wenst, doen wij dit niet.   Akkoord: ja/nee

Indien u bij verhindering tenminste 24 uur van tevoren afzegt, wordt de gereserveerde tijd niet in rekening gebracht. Als u een aanvullende verzekering heeft, kunt u een niet nagekomen of te laat afgezegde afspraak niet declareren bij uw zorgverzekeraar.             Gelezen: ja/nee

Om uw privacy niet te schenden zijn wij bij wet (AVG*) sinds 25 mei 2018 verplicht voor het vastleggen, verwerken en delen van uw persoonlijke en behandelgegevens (dossier **) uw uitdrukkelijke toestemming en handtekening te vragen. Het is niet verplicht, maar in uw eigen belang de wet te ondersteunen, anders kunnen wij in principe géén enkele behandeling starten, omdat wij uw persoonlijke en behandelgegevens niet zonder uw toestemming mogen opslaan en verwerken. Hierdoor kunnen wij bijvoorbeeld ook geen rekening aan uzelf of uw verzekeraar sturen. Wij gaan met de uiterste zorgvuldigheid om met uw gegevens en verstrekken uw gegevens - met uitzondering van zorgverzekeraar en/of huisarts - niet aan derden. Voor verdere informatie over hoe wij met uw gegevens omgaan, verwijzen wij u naar de privacyverklaring op onze website. Een exemplaar van de privacyverklaring verstrekken wij graag.

Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met de verwerking van mijn persoons- en behandelgegevens volgens de privacyverklaring van Fysiotherapie Rob Mars

Schagen, datum, ………………….. naam: ……………………… ondertekening: …………………….
* AVG ((Algemene Verordening Gegevensbescherming)
** Uw dossier bevat o.a. naam, adres, e-mailadres, tel.nr., geb. datum en behandelinformatie.