Heeft u een chronische aandoening. Hoe werkt facturering en verplicht eigen risico in de fysiotherapie. 

Er is veel onduidelijkheid over chronische aandoeningen voor de fysiotherapie en de facturatie daarvan en het verplicht eigen risico. Logisch want het is complexe materie. Hoe zit dit nu eigenlijk?

Heeft u een chronische aandoening?

Allereerst: Wat wil dit eigenlijk zeggen: “een chronische aandoening”? Het kan zijn dat u een chronische aandoening heeft die niet chronisch is volgens chronische lijst van aandoeningen. . Misschien in uw ogen niet terecht of onlogisch, maar dan heeft u voor de zorgverzekeraar voor de vergoeding van fysiotherapie geen chronische aandoening en gaat vergoeding uit de aanvullende verzekering of als u die niet heeft voor eigen rekening. (tarievenongecontracteerde zorg).

Wanneer heeft u een chronische aandoening?
1.            U bent geopereerd en beschikt over een verwijsbrief van behandelend specialist;
2.            U heeft een chronische aandoening volgens de chronische lijst van aandoeningen. en beschikt over een verwijsbrief van behandelend specialist of huisarts. 

Hoe lang duurt de chronische indicatie

Ad 1: U bent geopereerd en beschikt over een verwijsbrief van verwijzend specialist met vermelding van datum van de operatie: de chronische indicatie is in de meeste gevallen geldig tot 1 jaar vanaf de datum van operatie. Vergoeding voor een chronische indicatie is vanaf de 21e behandeling. 
Ad 2: U heeft een chronische aandoening volgens de chronische lijst van aandoeningen en beschikt over een verwijsbrief: De duur van de chronische indicatie is afhankelijk van de aandoening. Als de chronische indicatie langer dan een jaar duurt geldt voor ieder kalenderjaar het verplicht eigen risico ad € 385,-. Dit wordt bij u geïncasseerd door uw zorgverzekeraar.

Hoe gaat de facturering van fysiotherapie?

De 1e 20 behandelingen zijn altijd voor uw eigen rekening of uit uw aanvullende verzekering als u die heeft. Aansluitend wordt – na inhouding van verplicht eigen risico ad.      € 385,- in 2025 - de behandelingen uit de basisverzekering vergoedt.  Het verplicht eigen risico wordt door uw zorgverzekeraar bij u geïncasseerd.

Rekenvoorbeelden:

Om het duidelijk te maken, hierbij 3 rekenvoorbeelden:
1. U heeft een aanvullende verzekering voor 20 behandelingen: Eigen rekening: verplicht eigen risico ad € 385,-. 
2. U heeft geen aanvullende verzekering: Eigen rekening 1 x € 65,80 (intake na verwijzing), 19 x € 47,-= € 893,- + verplicht eigen risico ad € 385,- = € 1.343,80;
3. U heeft een aanvullende verzekering voor 9 behandelingen en in 2025 nog geen behandelingen gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar: Eigen rekening 20 behandelingen-9 aanvullende verzekering=11 x 47,- = € 517,- + € 385,- = € 902,-.

Zijn er uitzonderingen?

Voor artrose knie of heup geldt dat op verwijsbrief van specialist of huisarts de vergoeding – na inhouding van verplicht wettelijk eigen risico - direct uit de basisverzekering gaat. Ook als u een aanvullende verzekering heeft is de vergoeding uit de basisverzekering en is het eigen risico dus jaarlijks van toepassing. 

Waarom is dit zo?  

Dit is niet aan ons, maar bepaald door alle zorgverzekeraars samen en geldt voor alle zorgverzekeringen en zorgverzekeraars. Heeft u hierover vragen, neemt u dan contact op met uw zorgverzekeraar.   

01-01-2025, M. Veldboer